Cairan Otak atau LCS adalah

 

CAIRAN OTAK  ( LCS ) (dr. Nyoman Suci Widyastii)

Cairan otak ialah cairan jernih, tak berwarna yang 70 % dibuat oleh plexus choroideus di dalam ruang atauventrikel otak melalui transport akitf dan ultrafiltrasi, sedangkan 30% dibentuk pada tempat lain, termasukdpedim ventrikel dan rongga subarachnoid. Cairan otak ini pada orang dewasa diproduksi 500 ml setiap hari (21 ml/jam), walaupun hanya kurang lebih 120 ² 150 mll saja yang bersirkulasi.

Volume cairan otak pada neonates kurang lebih 10 ² 60 ml. seluruh cairan otak diganti secara lengkap kira-kira tiga kali sehari.Cairan otak bersirkulasi lambat dari tempat produksi di ventrikel, keluar melalui foramina Lushka dan Magendie pada ventrikel IV, bersirkulasi ke rongga-rongga yang mengelilingi hemisfer serebral dan medulla spinalis lalu direseorbsi melalui villi pada sinus dural, masuk kembali ke vena. Laju produksi cairan otak tersebut tidak tergantung pada gradient tekanan cairan otak vena, sedangkan resorbsi bergantung pada graien tekanan antara cairan otak dan darah vena pada sinus dural (normal : 60 - 80 mm air).Tekanan cairan otak normal dijaga dengan absorbs cairan otak dalam jumlah yang sama denganproduksinya. Sumbatan akan menyebabkan peningkatan jumlah cairan otak, menyebabkan hidrosephaluspada bayi dan anak, atau peningkatan tekanan cairan otak pada orang dewasa. Dari semua factor yangmengatur tingkat tekanan cairan otak, tekanan vena adalah yang terpenting, karena cairan yang terabsorbsipada akhirnaya akan mengalir ke system vena.Cairan otak dapat mendifusikan tekanan akibat hantaman keras pada tengkorak yang mungkinmenyebabkan cedera berat, sehingga cairan otak ini dapat berfungsi sebagai peredam kejut hidrolik(hydraulic shock absorber). Cairan otak juga membantu regulasi tekanan intracranial sehingga tak mudah berfluktuasi terhadap aliran darah, dan mengangkut nutrient dan produk sisa.Hamper semua konstituen yang ada di plasma darah, juga ditemukan dalam kadar merah di cairan otak,kecuali kadar chloride yang biasanya selalu tinggi. Akan tetapi, dalam susunannya cairan otak tidak boleh dipandang sama dengan cairan yang terjadi karena proses ultrafiltrasi dari plasma darah saja, oleh karena disamping proses filtrasi, juga terdapat factor sekresi dari plexus choroideus. Cairan otak bukanlah transudat semata.Beberapa penyakit dapat membuat elemen-elemen yang seharusnya dihambat oleh sawar darah-otak dapat menembus sawar tersebut. Erirosit dan lekosit dapat masuk ke cairan otak, bila terjadi rupture pembuluh darah atau reaksi menigeal terhadap iritasi. Bilirubin, secara normal tidak ditemukan, tetapi dapat ditemukanpada cairan spinal pasca perdarahan intra cranial. Sawar darah cairan otak jga dapat terbuka secarareversible pada hipertensi, kejang, hiperkapnia, dan injeksi bahan kontras radiografik.

FUNGSI LUMBAL

Cairan otak biasanya didapatkan dengan pungsi ke dalam cavum subarachnoidale bagian lumbal. Selain ditempat tsb. Juga pungsi suboccipital ke dalam cistern magna atau pungsi ventrikel, sesuai dengan indikasi kinik. Saccus lumbalis antara L4-L5 merupakan lokasi pungsi yang palin sering dikerjakan, karena pada lokasi tersebut terdapat pooling cairan otak dan hamper tidak mungkin menimbulkan cedera systemsaraf. Pada anak-anak spinal cord berada lebih caudal dari orang dewasa, yaitu pada L3-L4 sampai usia 9bulan, saat medulla spinalis pada posisi L1-L2 dan harus dilakukan pungsi lumbal pada posisi lebih rendah dibandingkan orang dewasa. Pengeluaran cairan otak dapat menimbulkan nyeri kepala. Hal itu disebabkan saat cairan mengalir dari ventrikel atau rongga subarachnoid, ujung saraf bebas di sekitar pembuluh utama furameter teregang-sebagai akibat otak yang kolaps sebagian akan menarik meningen.

Pungsi lumbal dilakukan dengan maksud diagnostic atau untuk melakukan tindakan terapi, antara lain :

1.      Untuk memeriksa cairan otak, untuk menyingkirkan diagnosis banding, dan menegakkan diagnosismisalnya pada kasus suspek meningitis ataupun perdarahan intra cranial.

2.      Untuk menentukan tekanan cairan otak, untuk mencatat gangguan aliran cairan otak, ataumenurunkan tekanan, dengan jalan mengurangi volume cairan otak.

3.      Untuk memasukkan obat-obat anestesi, obat tertentu (misalnya methotrecxate untuk leukemiameningeal, ampthericin pada meningitis fungal) dan media kontras x-ray.Pada hamper semua kasus, pungsi lumbal dilakukan secaraa elektif (terprogram).

Pungsi lumbal elektif dilakukan pada pagi hari, pada pasien yang telah puasa sepanjang malam. Hal ini disebabkan karena padapagi hari seluruh staf laboratorium dan konsltan berada di tempat sehingga dapat melakukan pemeriksaansecepatnya, serta karena evaluasi kadar glukosa cairan emergency dilakukan pada pasien dengan suspekmeningitis, perdarahan subarachnoid atau leukemia yang mengenai susunan saraf pusat.

Kontraindikasi :

1.      Peningkatan tekanan intracranial, pada beberapa kasus dengan pasien koma, perdarahan intracranial atau suspek meningitis sangat perlu dilakukan pngsi lumbal untuk menegakkan diagnosis, sehingga boleh dilakukan pungsi lumbal dengan sangat berhati-hati.

2.      Suspek infeksi epidural.

3.      Infeksi atau penyakit kulit berat pada area lumbar, yang akan menyebabkan infiltrasi cairan otak dan komplikasi infeksi.

4.      Persoalan psikiatrik berat atau nyeri pinggang kronik pada pasien neurotic

Kompliasi pungsi lumbal :

a)      Herniasi uncus melalui tentorium atau cerebellar tonsils melalui foramen magnum pada pasiendengan tekanan intra cranial yang tinggi. Edema papil bukan kontraindikasi mutlak.

b)      Pata tumor medulla spinalis, dapat terjadi progresi paresis atau paralysis

c)      Pada pasien dengan gangguan pembekuan darah atau mendapat terapi anti koagulan, pungi lumbaldapat menyebabkan hematom ekstra dural atau subdural. Kondisi ini bukan kontraindikasi mutlak.

d)     Pada pasien sepsis, perforasi meningen akan meningkatkan kemungkinana terjadinya meningitis.Bila pasien diduga sepsis, maka sebelum dilakukan pungsi lumbal harus dilakukan kultur darahterlebih dahulu.

e)      Pada bayi/balita pungsi lumbal dapat menyebabkan kematian yang disebabkan karena pereganganyang ekseseif dan obstruksi tracheal karena penekanan kepala.

f)       Bila tak digunakan stylet, maka dapat tumbuh tumor epidermoid setelah selang 2 ² 10 tahun.

g)      Infeksi

h)      Nyeri kepala. Nyeri ini disebabkan kebocoran lubang penusukan pasca pungsi lumbal (13-32 %kasus). Pencegahannya ialah dengan cara menggunakan jarum dengan stylet berukuran kecil(22gauge).Tekanan Cairan OtakHarga normal : 75 ² 150 mm air pada posisi lateral decupitus30 ² 40 cm air pada posisi duduk

Tekanan cairan otak secara langsung berhubungan denan tekanan vena juguler dan vertebral yangberhubungan dengan sinus-sinus dural intra cranial dan spinal.

a)      Implikasi klinis tekanan meningkat.

b)      Massa intra cranial (tumor, abces, perdarahan intra cerebral).

c)      Meningitis tuberculosa atau purulenta

d)     Proses inflamasi ringan.

e)      Encephalitise.

f)       Gagal jantung kongestif.

g)      Obstruksi vena cava superior akut.

h)      Obstruksi sinus-sinus vena intracranial karena thrombosis.

i)        Hipoosmolalitas karena hemodialisis.

j)        Gangguan resorbsi cairan otak karena peningkatan kadar protein, misalnya karena perdarahansubarachnoid.

k)      Edema serebral

Tekanan turun :

·         Tumor yang obstruktif atau menekan rongga sbarachnoid spinal.

·         Koma diabetic.

·         Kolaps sirkulasi.

·         Dehidrasi berat.

·         Hiperosmolalitas akut

f.

Kebocoran cairan otak(karena sobekan dra pasca cedera pinggang, rhinorrhea cairan otak, pungsilumbal)Perbedaan tekanan awal dan akhir pada pungsi lumbala.

Sumbatan tumor atau spinalBila terdapat perbedaan penurunan tekanan yang besar meengindikasikan adanya pool cairan otakyang sedikit.b.

HidrosephalusBila terdapat perbedaan penurunan tekanan yang kecil, mengindikasikan pool cairan yang banyak.c.

Penurunan tekanan 25 ² 50 % pasca pengeluaran 2 ml cairan otak, maka diduga terdapat herniasicerebellar atau kompresi di atas lokasi pungsiFactor yang mempengaruhi penilaian hasil1.

Peningkatan tekanan ringan dapat terjadi pada pasien yang sadar, yang menahan nafas ataumeregangkan otot-ototnya.2.

Bila lutut pasien difleksikan terlalu rapat dengan abdomen, kompresi vena akan menyebabkanpeningkatan tekanan cairan otak. Hal ini dapat dijumpai pada pasien dengan berat badan normaldan obsese.PEMERIKSAAN CAIRAN OTAKMacam pemeriksaan cairan otak1.

Pemeriksaan makroskopis (warna, kekeruhan, sedimen, bekuan)2.

Pemeriksaan mikroskopis (hitung jumlah sel, hitung jenis sel, bakterioskopis)3.

Pemeriksaan kimia (protein, glukosa, chloride, calcium, LDH, asam laktat, pemeriksaan khususuntuk meningitis tuberculosa, glutamine)4.

Pemeriksaan serologis5.

Pemeriksaan bakteriologisCara menampung bahan pemeriksaanDisesuaikan dengan jenis pemeriksaan yang akan dilakukan dan persangkaan macam penyakit. Untukmelakukan berbagai macam pemeriksaan, jarang diperlukan lebih dari 15 ml. tabung pemeriksaan harusanag bersih dan jernih, karena hasil pemeriksaan makroskopis, mikroskopis dan kimia menjadi tak berartikarena tabung-tabung yang tidak memenuhi syarat.1.

Bila tanpa pemeriksaan bakteriologis, disiapkan paling sedikit 3 tabung untuk menampung cairanotak

 

a.

Tabung pertama : menampung beberapa tetes yang keluar pertama dari jarum pungsi.Jangan dipakai untuk pemeriksaan karena mungkin sekali mengandung sedikit darahkarena tindakan pungsi.b.

Tabung kedua 2-4 ml (sama banyak dengan tabung ketiga)c.

Tabung ketiga : 2-4 ml tabung kedua dan ketiga digunakan untuk pemeriksaan nonbakteriologis.2.

Jika hendak dilakukan pemeriksaan bakteriologis, maka tabung ketiga harus steril3.

Selalu sediakan tabung yang berisi larutan Natrium citrate 20 % (0,01 ml larutan Natrium Citrat untuk1 ml cairan otak). Tabung ini diunakan bila diperkirakan cairan otak akan membeku, misalnya cairanotak yang mengalir keruh, xanthokromia atau bercampr darah.PEMERIKSAAN MAKROSKOPISUntuk pemeriksaan makroskopis, tabung pemeriksaan berisi cairan otak harus selalu dibandingkan dengantabung control yang serupa dan berisi aquadest, agar kelainan ringan dapat terlihat.Warna :Normal : sejernih Kristal dan tak berwarna, seperti air / aquadest. Perubahan warna yang sangat minimalakan menyulitkan untuk interpretasi. Cairan otak harus dibadingkan dengan tabung control yang berisiaquadest dengan latar belakang berwarna putih. Implikasi klinis :Warna abnormal :a.

Darah / merah : darah yang disebabkan oleh perdarahan subarachnoid dan serebral akan sama padaketiga tabung. Bila dalam cairan otak tersebut hanya terdapat < 400 eritrosit/ul cairan otak, makadarah dan kekeruhan tak dapat dilihat denngan mata telanjang.b.

Keabu-abuan karena leukosit dalam jumlah bear, misalnya pada radang purulenc.

Coklat disebabkan perdarahan yang lama karena eritrosit hemolisis. Bila dipusingkan, makasupernatant akan xanthokromiad.

Xanthokromia ialah warna pink pucat hingga oranye atau kuning pada supernatant cairan otak yangtelah dipusingkan. Xanthorkoia harus diamati sesegera mungkin (<1jam) pasca pungsi sebelumeritrosit lisis (1-4 jam) untuk menghindari hasil positif palsu.Pigmen yang menyebabkan xanthokromia :a.

Oksihemoglobinb.

Methemoglobinc.

Bilirubin (>6 mg/dl) karena eritrosit dalam cairan otak yang mengalami lisis, karena plasmad.

Peningkatan kadar protein pada cairan otak (> 150 mg/dl) biasanya cairan otak yang berasal darimelanosarcoma meningeal.

 

Xanthorkomia biasanya menandakan adanya perdarahan sebelumnya, misalnya pada perdarahansubarachnoid. Pada perdarahan subarachnoid, xanthokromia karena oksihemoglobin berwarna pink pucatatau oranye pucat) terlihat 2-4 jam setelah awal perdarahan, menapai puncak kurang lebih 24 ² 36 jam danberangsur-angsur menghilang setelah 4-8 hari. Xanthorkomia karena bilirubin (berwarna kuning mulaiterlihat di cairan otak kurang lebih 12 jam setelah awal perdarahan mencapai pncak ±2-4 hari, danberangsur-angsur menghilang setelah 2-4 minggu. Xantokromia dibagi atas 1+ hingga 4+. Xanthoromiasecara normal dapat terjadi pada cairan otak bayi premature. Hal ini disebabkan karena sawar darah-cairanotak belum matur, kadar bilirubin meningkat, atau peningkatan kadar proein. Pemeriksaan xanthoromia lebihsensitive dan spesifik bila diperiksa dengan metode spektofotometri dibandingkan dengan pemeriksaanaakroskopis (visual).Factor yang mempengaruhi penilaian hasil-

Darah pada spesiman cairan otak bias disebabkan trauma karena pungsi lumbal dan harusdibedakan dari darah yang disebabkan karena perdarahan subarachnoid. Eritrosit yang mengalamikrenasi tak dapat digunakan untuk membedakan asal darah dalam cairan otak.a.

Pada saat pungsi.Pada trauma pungsi : darah tampak tidak homogeny dengan cairan otak dan aliran cairan otaksemakin lama semakin jernih. Pada perdarahan subarachnoid, darah tampakhomogen. Tekanancairan otak pada perdarahan subarachnoid biasanya meningkat. Pada trauma pungsi, tekanancairan otak biasanya rendah atau normal.b.

Pemeriksaan makroskopis-

WarnaDarah karena trauma pungsi : darah pada cairan otak biasanya secara gradual berkurang, sehinggapada tabung ketiga darah lebih sedikit dan cairan otak lebih jernih (warna darah lebih muda). Biladipusingkan supernatant akan tampak jernih, tidak xanthokromia (kecuali bila pasien ikterik)-

BekuanDarah karena trauma pungsi akan membeku setelah cairan otak didiamkan beberapa saat ataumengendap bila dipusingkan.Kontaminasi cairan otak dengan cairan disinfektan akan mempengaruhi warna specimen cairan otak.